市
在宅 療 護連携 ン
資料５－３
目定 定 定 定
第 章定 ン作 趣 置 定
第 章定 連携 基
第 章定 在宅療養時 連携
第 章定 入院時 連携 在宅 病院
第 章定 院時 連携 病院 在宅
第 章定 知 役立 関連用語
第 章定 療 護 連携 主 法 等
市 在宅 療 護連携 ン 日
現在 状況 基 作 い 制 改 等 護報酬 診
療報酬等 容 変更 生 い 場合 あ 最新 法 等 確認
業務 あ い う 願い
第 章
市 在宅 療 護連携
ン作 趣 置
地域包括 構築 進 療 護 関 者
枠 超え 連携 利用者 患者 入
院 時や病院 院 連携 在宅 や訪問 護師 ネ
在宅 護 関 者 病院 行わ い 各病
院 窓 や担当者 業務 容 明確 情報提供や共 書式 無
院 当 十 連携 い い 多 課 あ
在宅療養時 訪問診療や訪問 護 療サ ビ ネ
や 護サ ビ 業 護サ ビ 連携 求 い 在
宅 い 層 連携 求
定 改善 療 護 連携 ン
ン 経験的 行わ い 特 人
整理 療 護 関 者 相互 理解 う 必
要 可視化
定 普段使用 い 関連機関や職種 病院 関連部署 関連 書類等 い
主 掲載 容 良い連携 実現 う 具体
的 や い 目 構 ン 確認 特
新任 ネ や 病院 担 当者 日 常 業務 生 い
思い
定 既 療 護 連携 先駆的 組 い 療機関や 地域 あ
市全体 組 理解 い 充実
連携 参考 幸い
定
第 章
連携 基
市 在宅 療 護連携 箇条
療養者 連携 あ 心 う
療や 護サ ビ 主体 誰 あ 常 考え 必要
忙 い 大変 わ い 理由 関 機関 丸投 相互 協
力 合え 関 作 重要 療養者 連携 療や 護 専門職 個々 役割 認識 役割 果 関 機関 協 姿勢 重要
連携 療養者 う い 言 い 課 解決 自
何 何 い 課 解決 う 支援 必要 関 機関
何 求 等 明 大
主体的 積極的 連携 う
ネ 療養者 在宅生活 支え 療 護 関 者 士 繋 連
携 調整役 関 者 士 連携 密 い ネ ン 行う
必須 あ 特 主治 連携 必要不可
療養者 入院 場合 ネ 通常業務 時的 休
多 患者 治療 終了 院 自宅 生活 ネ
院 支援 備え 入院中 状況 出来 限 把握 重要
ネ 家族や病院 院 連絡 待 療養者 入院 時
院 備え 情報収集 院 向 準備 積極的 行う姿勢 大
連携 中心 職種 療養者 置 い 状況 変わ 職種
療養者 置 い 状況 応 連携 中心 主体的 積極的 調整 い 姿勢 重要
療養者 個人情報 扱い 気 う
療機関 患者 病気 治療 関 情報 あ 護サ ビ 業 療養者 生 活 関 情報 あ
病状や予 療情報や生活 関 情報 非常 情
報 あ 十 理解 細心 注意 払 扱う 必要
個人情報 情報 提供 時 得 必要 あ 場合 あ
療養者及び家族等 意 得 う う 得 個人情報 機関
責任 持 管理 必要
第 章
在宅療養時 連携
在宅療養時 連携 ン
主治 ン
窓 明確化
定 ネ や 護サ ビ 業者 関 者 問い合わ 連絡 担
当者 決 窓 明確 う
ネ ン 協力
定 サ ビ 担当者会議 出席要請 あ 可能 限 出席 う
定 サ ビ 担当者会議 出席 困難 場合 必要 情報 情報連絡票や診療情報提供書 文書や在宅 療 護情報共 Ｉ Ｔ 活用 情報提供
う
定 サ ビ 担当者会議 出席 い場合 意見照会 回答 診療報酬 診療情報 提供料 扱う場合 診療報酬 算 方法 部改 伴う実施 留意
い (通知) 様式又 準 様式 文書 情報提供 行い う 定 診療情報 提供や意見照会 回答 行う 保険診療 自己負担や文書料
費用負担 発生 場合 療養者又 家族 意 得 う う 定 療依存 高い療養者 独居高齢者 昼間独居 時的 独居状態 含 や認知
症 療養者 療養 注意 必要 場合 緊急時や急変時 連絡体制や 応 あ
訪問 護師や ネ 等 協議 う
療養者 入院時 応
定 療養者 入院 場合又 入院 場合 や 診療情報提供書 入院先 療機
関 付 う
定 ※定 診療情報提供書 診療情報 加え 療養者 担当 居宅 護支援 業 称 及び訪問 護 利用 い 場合 訪問 護 業 称 記載 う
ネ ン
主治 関 構築
定 新 療養者 担当 場合 担当 主治 知 う
定 訪問 護等 療系サ ビ 利用 い い療養者や 療依存 い療養者 あ
連絡 う う
定 手定 段定
定 面会 望 い
定 面会 困難 場合 主治 連絡票等 付 う
※定 護支援専門員証等 身 証明 携 療機関 直接持参 望 い
※定 付 付 付先 電 等 い い う 確認
う
主治 相談 情報 照会
定 電 相談や情報照会 出来 避 う う
定 手定 段定
定 主治 面会 望 い
定 面会 困難 場合 主治 連絡票等 付 う
※定 護支援専門員証等 身 証明 携 療機関 直接持参 望 い
※定 付 付 付先 電 等 い い う 確認
う
定 在宅 療 護情報共 Ｉ Ｔ 活用 う
サ ビ 担当者会議
定 療依存 高い療養者 い 主治 予 優先 開催 う 定 開催 療系サ ビ 利用 予 い又 利用 い い療養者 あ
主治 開催 案 う
定 主治 案 主治 属 療機関 診療時間 あ 確認
調整 行 案 う
定 開催 議 録等 作 関 者間 議 容 共 望 い う
訪問診療 往診 導入
定 療養者 訪問診療 往診 在宅 療 必要 考え 原則 療養者又
家族 主治 相談 い う
療養者又 家族 相談 い場合 療養者又 家族 わ 訪問 護師
ネ 等 相談 う
定 主治 在宅 療 行 い い場合 在宅 療 応可能 師 探 方法 方法 考え
定 主治 応 師 紹 う
定 在宅 療 護連携支援 ン 相談
定 訪問 護等 療系サ ビ 利用 い 場合 利用 療系サ ビ 業 相 談
定 あい 在宅 療ネ http://www.aichi.med.or.jp/zaitaku-net/ サ 参考
定 ネ 療養者 在宅 療 提供 師 在宅 紹 場合
紹 前 主治 当 在宅 紹 連絡 紹 先 在宅
診療情報提供書 作 い う
歯科 療機関 連携
定 療養者 訪問歯科診療 必要 考え 原則 療養者又 家族
歯科 相談 い う
療養者又 家族 相談 い場合 療養者又 家族 わ 訪問 護師
ネ 等 相談 う
定 歯科 訪問歯科診療 行 い い場合 訪問歯科診療 応可能 歯科 師 探 方法 方法 考え
定 歯科 応 歯科 紹 う
定 地 歯科 師会 相談
定 保健 相談 在宅 者訪問歯科審査 利用
薬局 連携
定 薬剤師 居宅療養管理指導 在宅訪問薬剤指導 処方 指示 行わ
留意 う
定 薬剤師 居宅療養管理指導 在宅訪問薬剤指導 必要 考え 場合 処方 及 び 薬局 薬剤師 相談 う 利用者等 意向 居宅療養管理指導 在 宅訪問薬剤指導 必要 考え 理由
定 薬局 居宅療養管理指導 在宅訪問薬剤指導 行 い い場合 応 可能 薬局 探 方法 方法 考え
定 愛知 薬剤師会 http://www.apha.jp 在宅 療 入薬局 参考
訪問 護 業者 連携
定 訪問 護 主治 指示 行わ 留意 う
定 訪問 護 必要 考え 場合 主治 相談 う 療養者 意向 訪問 護 必要 考え 理由 業 依頼
定 サ ビ 担当者会議 サ ビ 導入前 処置 護 容や ハビ ョン 容 注意 緊急時 応 い 関 職種間 情報共 行い う サ ビ 担当者会議 開催 困難 場合 訪問 護師等 主治 容 確認及 び打 合わ 出来 う調整 う
訪問 護師 前 打 合わ 容 ネ 情報提供 大
定 主治 訪問 護指示書 作 依頼 訪問 護師等 依頼 う う う
定 療養者 状態 サ ビ 導入 ン 修 必要 場合 あ 主治 連携 特 重要
訪問 通 ハビ ョン 業者 連携
定 ハビ ョン 療保険や 護保険 制 問わ ハビ ョン 行 う療法士 属 療機関又 業 師 指示 基 い 行わ 留意
う
定 ハビ ョン 必要 考え 場合 主治 相談 う 療養者 意向 ハビ ョン 必要 考え 理由 業 依頼
定 療機関又 業 診療情報提供書 必要 あ 療
養者 費用 発生 い あ 説明 う
定 療保険 疾患 ハビ ョン 護保険 ハビ ョン 併用
護保険 ハビ ョン 計 療保険 疾患
ハビ ョン い い う 確認 う
定 療保険 疾患 ハビ ョン 護保険 ハビ ョン 移
行 計 場合 主治 疾患 ハビ ョン 提供 療
機関 合意 得 う う
緊急連絡網 整備
定 療養者 身体状況や病状 変化 あ や緊急時 緊急連絡網 あ 整備 う
主治 療養者 利用 サ ビ 業 連絡先 併 把握 緊急時 直接主治 や サ ビ 業 連絡 合う 可否 い あ 確
認 う
い連携
定 担当 療養者 要 護認 要支援認 更新認 効期限 ヶ
～ ヶ 前 主治 主治 意見書 作 参考 情報 必要 応
提供 う
定 護保険主治 意見書用問診票 必要 応 療養者 診時 持参 う
ネ 主治 付 う
定 初回認 時 更新認 時 変更時 作 居宅サ ビ 計 ン 原
則主治 提供 う
定 個人情報 扱い 注意 情報共 う
定 地域 支援 ォ 療や 護 関 者
い い 支援 ン 連携 地域 民等 ン ォ 関 者
連携 考慮 う
定 療養者 い 主治 意見照会 行う場合又 診療情報 提供 求 場合 あ
人又 家族 意 得 う う
※定 費用 発生 あ あ 説明 う
サ ビ 業者 ン
緊急連絡網 整備
定 療養者 身体状況や病状 変化 あ や緊急時 緊急連絡網 あ 整備 う
主治 療養者 利用 サ ビ 業 連絡先 併 把握 緊急時 直接主治 や サ ビ 業 連絡 合う 可否 い あ 確
認 う
サ ビ 担当者会議
定 サ ビ 担当者会議 出席要請 あ 可能 限 出席 う
主治 連携及びサ ビ 業者間 連携
定 緊急時 外 主治 や サ ビ 業 相談 関 原則
ネ 通 連絡 う
ネ 主治 や サ ビ 業 連絡 場合
容 ネ 情報提供 う
情報 収集
定 既往 疾患等 把握 サ ビ 提供中 想 十 考慮
サ ビ 提供 う
特 療養者 身体 サ ビ 提供 業者 サ ビ 中 基準や禁忌
等 把握 う
定 診察 付 添い 場合 療養者 自 状態 確 師 伝え い場合 あ 自宅 様子やサ ビ 利用中 様子 出来 限 主治 伝え
うあ 情報収集 う
連携
終 期 サ や 関 特 療 護 連携 重要 場面
終 期 療養者 希望や 家族 希望 え 不 応え サ 々多職種 重要 役割 考え
市 在宅 療 護連携 ン い い
連携 議論 不十 あ 検討課 捉え 現状 示
記 参考資料 提示
厚生労働省 作 終 期 療 決 関 ン
参考 連携体制 構築 う
―終 期 療 決 関 ン―
定 終 期 療及び 在 方
定 師等 療従 者 適 情報 提供 説明 基 い 患者 療 従 者 合い 行い 患者 人 決 基 うえ 終 期 療 進
最 重要 原則 あ
定 終 期 療 療行 開始 不開始 療 容 変更 療行 中 等
多専門職種 療従 者 構 療 学的妥当性 適
性 基 慎重 断 あ
定 療 可能 限 疼痛や 不快 症状 十 和 患者
家族 精神的 社会的 援 含 総合的 療及び 行う 必要 あ
定 生 短縮 意 積極的 楽死 ン 象 い
定 終 期 療及び 方針 決 手 終 期 療及び 方針決
患者 意思 確認 場合
定 専門的 学的検討 踏 え うえ ン ォ コン ン 基 患者 意思
決 基 多専門職種 療従 者 構 療 行う
治療方針 決 患者 療従 者 十 合い 行い 患者 意思決 行い 合意 容 文書
記 場合 時間 経過 病状 変化 学的評価 変更 応 患者 意思
変化 あ 留意 都 説明 患者 意思 再確認 行う
必要 あ
定 い 患者 拒 い限 決 容 家族 知 望
い
患者 意思 確認 い場合
患者 意思確認 い場合 う 手 療 中 慎
重 断 行う必要 あ
家族 患者 意思 場合 意思 尊重 患者 最善
治療方針 基
家族 患者 意思 い場合 患者 何 最善 あ い 家族
十 合い 患者 最善 治療方針 基
家族 い い場合及び家族 断 療 委 場合 患者
最善 治療方針 基
複数 専門家 委員会 設置
記 及び 場合 い 治療方針 決
定 療 中 病態等 療 容 決 困難 場合
定 患者 療従 者 合い 中 妥当 適 療 容 い 合意 得 い場合
定 家族 中 意見 い場合や 療従 者 合い 中 妥当 適 療 容 い 合意 得 い場合等 い 複数 専門家 委員会
途設置 治療方針等 い 検討及び 言 行う 必要 あ
第 章
入院時 連携 在宅 病院
療養者 入院 場合定 ～入院直 ～
療養者 入院 場合 特 療養者 入院 病院 初 場合 病院 入院前 生活状況や家族構 護サ ビ 利用状況 様々 情報 療養者 診療
や 院支援 参考 院時 連携 入院時 連携 始 積
極的 適 応 い う
ネ ン
定 療養者 入院 場合 可能 あ 家族等 病 入院 い 診療科 病棟 入
院日 確認 う 情報 把握 病院 問い合わ
応 期待
定 市在宅 療 護連携サ 提出 象 原則 入院患者
市在宅 療 護連携サ 入院 や 病院 提供
治療等 参考 市在宅 療 護連携サ
療養者 入院 日 目 病院 提供 う 入院直 病院
求 あ 場合 状況 応 提供 う う
定 市在宅 療 護連携サ 目 必要最 限 療養者や
状況 応 不足部 市在宅 療 護連携サ 補足 病院訪問
電 連絡 情報提供 う
定 ネ ン 行う 療養者 病状や状況 容 応 必要 情報
異 情報共 基 面談 あ 市在宅 療 護連携サ
情報共 補 適 必要 応 情報収集 う う
定 市在宅 療 護連携サ 文書 提供 前提
市在宅 療 護連携サ 記載 あ 人や家族
開示 難 い情報 会 伝 行う 配慮 必要
※定 市在宅 療 護連携サ 市 在宅 療 護連携
参考様式 独自 様式 妨 あ 入院先 療機関
文書 扱い処理 滑 行え う 在宅 療 護連携サ
入 い
※定 入院時情報連携加算 算 無 関わ 療養者 利益 考え 情報提供
望 い う
※定 情報提供 行う や 療機関 情報提供 求 療養者 了解 得 い 申 添え う
病院 ン
定 市在宅 療 護連携サ 提出先 窓 や希望 提供方法 明
確 い う
定 ネ 提供 情報 元管理 う 院 調整 担
当 師や病棟 等院 共 う う
定 市在宅 療 護連携サ 提出 無 護保険サ ビ 利用
い 把握 場合 患者 家族 担当 ネ 確認 行い 情報提供 求 う
定 市在宅 療 護連携サ 目 必要最 限 療養者や
状況 応 不足 い 情報 電 連絡 補い う
療養者 入院 場合定 ～入院中～
定 定 定 定 定
療養者 入院 場合 病状 う 経過 う 状況 知 い ネ
い う 利用 い 在宅サ ビ 院時 調整 時間 要
場合 あ 入院中 情報 求 い場合 あ
病院 個人情報保護 連携 必要 情報提供 慎重 要
領 情報 把握 問い合わ 先 病院 情報収集 慮
いう意見 あ 情報収集 行わ 記 ン
気 情報収集 う
ネ ン
定 入院中 療養者 情報 病院 情報収集 場合 病院 窓 確認
う 窓 設 い 場合 窓 市在宅 療 護連携サ
提出 い 伝え問い合わ う
定 面会 約束 直接病棟 出向 療 情報収集 え
う
定 う 目的 入院中 療養者 う 情報 聞 い 明確 う
情報 欲 い 病院 情報提供 い あ
定 病院 情報収集 場合 担当者 担当 ネ あ 証 療養
者 情報提供 い 了解 得 い 説明 う
定 療養者 入 院 情報 把握 ネ 務 ネ 病
院 情報 待 療養者 入院中 情報 自 情報収集
う う
※定 病院 電 等 問い合わ 等相手 特 い場合 個人情報 提供
※定 病院 全 療養者 療ソ ワ や 護師等 院支援担当者 い い 限
病院 ン
定 ネ 問い合わ 窓 や 方法 明確 い う
定 院支援部門 関わ い 療養者や ネ 情報提供 あ 療養者
ネ 情報提供 行い連携 進 う
定 定 定
ネ 算 護報酬 ( 入院時 )
入院時情報連携加算
定 入院 あ 当 病院 診療 職員 療養者 心身 状況や生活環境等 情 報 提供 場合 算
定 入院時情報連携加算 ⇒ 単 回 定 定 入院時情報連携加算 ⇒ 単 回
定 い
定 当 病院や診療 出向い 当 病院 診療 職員 面談 必要 情報 提
供 場合 単 数 算
定 記 外 方法 FAX等 必要 情報 提供 場合 単 数 算
定 容 居宅サ ビ 計 等 記録 必要 定 情報提供 行 日時
定 場 病院 診療 出向い 場合 定 情報提供 容
定 情報提供手段 面談 FAX等
第 章
院時 連携 い 病院 在宅
院前 ン ン い
院前 ン ン 院 療養生活 課 等 い 関 者 情報共 行い
支援 容や方法 確認 行い 病気 不 抱え 療養者 院
前 療や 護 関 者 顔 合わ 互い 問 共 場面 直接見 う
院時 心感 持 う
ネ ン
定 院前 ン ン 必要性 病院 断 病院主導 進 い
サ ビ 担当者会議 異 注意 う
定 病院 院前 ン ン 開催 必 担当 ネ
参加 う う
定 院前 ン ン 前 前 確認 い や質問 要 整理
い う 可能 あ 質問 前 病院 伝え 望 い
う
定 療養者 院 備え 入院中 情報収集 う
定 診療 や病院 師 護師 通常 診療 護業務 中断 院前 ン ン
参加 必要 拘束 い う配慮 必要 院前 ン ン
概 目 実施 多い
定 ネ 院前 ン ン 希望 場合 病院 療ソ ワ
や 護師等 相談 う
定 院前 ン ン 前 病院 療ソ ワ や 護師等 通 十
病状や 予測 把握 院 開始 再開 想 サ ビ
業者 想 容等 情報収集 実施 入浴や機能訓練 ハビ
ョン等 中 基準や禁忌 い 主治 聴 う
■ 院前 ン ン 開催基準 目
定 新規 在宅 場合定
定 既存 在宅 い 入院治療 療依存 重 化
Ｌ 変化 場合定
定 独居 老夫婦 認知症世 当 者 適 情報収集 困難 場合
定 院前 ン ン 行わ 院 場合 療 護 護 性 問 あ 定
病院 ン
定 前 ネ 等 問い合わ あ 場合 院 等 確認
回答 準備 う
定 院前 ン ン 参加者 人数 応 病棟 ン ン や面談室等
場 用意 う ョン 行う場合 ン等 用い
個人情報 配慮 必要 あ
定 入院期間や 院日 病棟管理 問 あ 場合 院前 ン ン 病棟 師長 病棟責任者 参加 い う
定 院前 ン ン 参加者 人又 家族 前 伝え 気軽 発言
う配慮 う
定 病院 護支援連携指導料 入院中 回算 機会 利用
ネ 積極的 連携 う 師 者加算 時
算
ネ 算 護報酬 ( 院時 )
院 加算
定 院 時 病院 診療 等 職員 面談 行い療養者 関 必要 情報 得 居宅サ ビ 計 作 居宅サ ビ 等 利用 関 調整 行 場合 算
定 院 加算⇒ 単 回
※定 初回加算 算 場合 算
※定 回 算 う 回 入院中 担当 等 ン ン
参加 必要
病院 算 診療報酬定
護支援連携指導料
定 入院中 療養者 療養者 意 得 師又 師 指示 護師
療ソ ワ 等 ネ 共 療養者 心身 状態 踏 え
導入 望 い 護サ ビ や 院 利用可能 護サ ビ 等 い 説明 び指導 行 場合 当 入院中 回 限 算
定 行 説明や指導 容等 い 要 診療録 記載 人又 家族等 提 供 文書 写 診療録 添付 説明や指導 容 踏 え作
ン 療養者 意 得 ネ 情報提供 求
ン 写 診療録 添付
○定 護支援連携指導料⇒ 回
院時共 指導料
○定 入院中 療養者 療養者 意 得 在宅療養 担う 療機関 師又 師 指示 護師 入院 い 療機関 赴 院 在宅 療養 必要
説明及び指導 入院中 療機関 師 護師 協 行 場合 算
○定 院時共 指導料 ⇒ 回
※定 師 者加算 定 入院中 療機関 師 在宅療養 担う 療機関 師 護師 歯科 師 歯科衛生士 薬剤師 訪問 護
ョン 護師等 ネ い 者 共
指導 行 場合 ， 加算
第 章
知 役立 関連用語
関連機関 専門職 病院 関連部署
相談 最新 療情報 熟知 必要 時 専門 専門 療機関 紹 身近 頼 地域 療 保健 福祉 担う総合的 能力
師
訪問診療
師 計 的 訪問 診療 治療 処方 療養 相談や指導等 行う
往診
突発的 病状変化 あ 場合 通院困難 療養者 要請 師 訪問 診療 治療 処方 療養 相談や指導等 行う
在宅
療養者 家族 在宅療養及び在宅 護 支え 療 護 福祉 専門職 構
い い 支援 ン
地域包括支援 ン あ い い 支援 ン 市独自 称
各 複数 ン や 室 あ 地 担当 ン 決
地域 高齢者 総合相談や地域 ネ ワ 護予防 関 支援 行
い 要支援 要 護認 断 い療養者 応
や 要 護 要支援 認 申請 行 行うほ 認知症総合相談窓 及び高齢者
虐待 通報機関 あ
護支援専門員
ネ 要 護 要支援 認 申請 行 行うほ 療養
者 能力 応 自立 生活 支援や ン 作 行い
訪問 護師
自宅 療養相談や処置 指導 護師 師 指示 必要
訪問 護 利用 前 主治 相談 必要 院 在
宅酸素や吸引 必要 在宅 療 癌
や在宅 い 応や相談
療ソ ワ Medical Social Worker MSW
主 病院 療福祉相談室 師や 護師 依頼 あ 人又 家族
相談 多い ワ や相談員 病院 あ ほ
病院 高齢者 院援 関わ 多い 病院 役割
療費や癌 相談 社会保 制 活用や家族 心理的 援 児童虐待 応 幅広い相談 応 い 急性期 病院 必置義務 護や支
援 必要 高齢者 入院 担当 療ソ ワ 決 組
い
院調整 護師
院支援 専門 行う 護師 病院 配置 い あ
主 療養者 在宅 院 特 療依存 高い 中心 病院 在宅 役割 あ 在宅 訪問 護師 導入 予 い 場合 護師 士 連携 行 場合 多い
病診連携室
急性期病院 中 あ 病 病院 診 診療 連携 行う部署 療連携
室 病院 称 異 主 診療 外来 診や入院 検査 予約
付 連携業務や 診療情報提供書等 元管理 い 居宅サ ビ 計 書 や訪問 護指示書等 窓 管理 行 い 病院 あ
課
療機関 主 健康保険証 確認 診療費 計算 請求 行う部署 護 関連 護保険主治 意見書 管理や請求 行 い 多い 訪問 護 指示書等 う 基 的 費用 発生 書類 関 部署 窓
場合 多い 何 サ ビ 利用 等 目的 師 作 診
療情報提供書 費用 人 支払い 生 ネ 等 作 依
頼 即応 あ
急性期病院
急性疾患や 性疾患 急性増 緊急 重症 状態 あ 療養者 入院 手術 検査 高 専門的 療 提供 病院 大 病気や怪 多
急性期病院 病院 治療 急性
期病院 大 目的 い 生 危機 脱
院 勧 急性期病院 危機 瀕 療養者 々 入 救
う 使 い
Ｐ
入院 療費 払い制 診断群 類包括評価 言い 病気 種類や手術 処置 合併症 無等 組合 病気 類 日当 療費 決 組
現在 ， 種類 類 い 診断群 類 在院日数
応 段階 類 日当 包括 数 設 い 回 入院
病 治療 原則 入院 い い い 診
い い 希望 応 困難
回復期 ハビ ョン病棟
多 療養者 急性期 療 過 時期 心身 大 残 元
生活 戻 困難 回復期 ハビ ョン病棟 危機 脱
学的 心理的サ 必要 時期 療養者 象 入 自然回復
環境 多 療専門職 組 集中的 ハビ ョン
実施 心身 回復 状態 自宅や社会 戻 い 目的 病棟
病 病気 怪 発症又 手術 入院 期間 決
い
回復期 ハビ ョン 要 状態
発症又 手術 転入院
期間
算 限日数
脳血管疾患 脊髄損傷 頭部外傷 出血 ン 術 脳腫瘍 脳炎 急性脳症 脊髄炎 多発性神経炎 多発性硬化症 神経 損傷等 発 症 手術 状態又 義 装着訓練 要
状態
高 脳機能 害 伴 重症脳血管 害 重 頚髄損傷及び頭部外傷 含 多部 外傷 発症又 手術
ヶ
日 日
大腿骨 骨 脊椎 関節 関節 骨折 又 多発骨折 発症 又 手術 状態
ヶ 日
外科手術又 肺炎等 治療時 静 廃用症候
群 手術 又 発症 状態
ヶ 日
大腿骨 骨 脊椎 関節又 関節 神経 筋 又 靱 損傷 状態
ヶ 日
関節又 関節 置換術 状態 ヶ 日
地域包括 病棟 病床
高 急性期 急性期 療 在宅療養 結ぶ要 期待 い 病棟 高 急性期病院等 療養者 入 在宅療養あ い 居 系 護施設等 入
い 高齢者 急性疾患 療養者 入 在宅復 支援 重要 機能
委 い 主 急性期 治療 終了 療養者 象 在宅
復 等 向 経過観察や ハビ 在宅復 支援等 必要 方 象 当病床 入院期間 最長 日
療養病床
主 長期 わ 療養 必要 療養者 入院 病床 療養病
床 保険制 扱い 療保険適用 護保険適用 い
重症 護必要
定 入院患者 提供 護業務 測 物差 診療報酬改
目 特 護配置 病院 基準 超え 患者 常
％ 入院 い 必要
定 ン び処置等 定 患者 状況等
定 創傷処置 創傷 処置 褥瘡 処置 除 創傷 処 置
定 寝返
定 吸 喀痰吸引 場合 除 定 起
定 滴 ン 時 定 保持
定 心電 管理 定 移乗
定 ン ン 管理 定 清潔
定 輸血や血液製剤 管理 定 食 摂
定 専門的 治療 処置 定 衣服 着脱
※定 般病棟用
※定 目 合計 目 合計 当
文書関
市在宅 療 護連携サ
療養者 入院 時 ネ 病院 向 利用者 入院前 生活状況や
護サ ビ 利用状況 知 病院 院 検討
あ 人又 家族 う 支援 必要 検討 情報
療養者 院時 ネ 情報収集 目 目 入院
前 院時 比較 ン作 参考 う
診療情報提供書
保険 療機関 関 機関 情報提供又 紹 目的 診療 基 療 養者 意 得 当 患者 診療状況や保健福祉サ ビ 必要 情報等 示
書類
保険 療機関 診療情報提供料 算 前 紹 先 機関 調整
記 紹 先機関 様式又 準 様式 文書 必要 記載 療
養者又 紹 先 機関 交付 交付 文書 写 診療録 添付
診療情報 提供先 当 療養者 問い合わ 懇 寧
応 い
及び 外 場合 紙様式
市 村又 指 居宅 護支援 業者等 紙様式 紙様式 護老人保健施設 紙様式
診療報酬 算 当 厚生労働省 発出 省 告示 通知 確認 い
死亡診断書 死体検案書
定 死亡診断書 死体検案書 人 死亡 関 厳粛 学的 法 的証明 あ 死亡者 人 死亡 過程 可能 限 細 論理的 表
診療 中 患者 外 者 死亡 場合や診療 中 患者 診療 傷病 関 連 い原因 死亡 場合 死亡診断書 死体検案書 交付
い
死亡診断書 死体検案書 使い
注 異状 病理学的異状 法 学的異状 指 法 学的異状
い 日 法 学会 い 異状死 ン 等 参考 い
護サ
護サ 療養者 入院時 院や転院 施設入 病院
護師 作 入 先 病院や施設等 提供 療養者 基 情報 病 入院 院 経過 Ｌ状況 投薬 容 護 や 療養 注意
記載 い 基 護師 護師 療情報提供
療 護 連携 必要 利用者 性 観 ネ
益 情報 得 可能性 あ 可能 あ 病院 提供
い う 病院 護サ 提供基準 異
療ソ ワ 等 相談 う
死亡者 傷病 診療 中 あ 患者
死亡 原因 診療 傷病 関連
死体 検案 異状 注 あ 認
交 付 求 応 死 亡診断書 発行
師 察 等 死 体 検案書 発行
交 付 求 応 死 体検案書 発行
時 間 轄 警 察
署 出
い いいえ
い
い いいえ
いいえ
病院 機能 化
定 限 地域 人生 最期 尊厳 自 い生活
社会 実現 向 護 療 い 生活支援 護予防 体的 提供
地域包括 構築 実現 求 い
疾病構造 変化 踏 え 病院完結型 療 地域全体 治 支え 地域完結型 療 改革 中 在宅 療 護 体的 サ ビ 提供体制 見
直 求 い
病院 病床 機能 高 急性期機能
※
急性期機能
※
回復 期機能
※
及び 性期機能
※
療 連携 求 い 療養者 院
必 自宅 入院 療機関 院 限
療機関 役割 あ 理解 連携 う
※ 定 急性期 患者 状態 期 化 向 診療密 特 高い 療 提供 機能
※ 定 急性期 患者 状態 期 化 向 療 提供 機能
※ 定 急性期 経過 患者 在宅復 向 療や ハビ ョン 提供 機能 特 急性期 経過 脳血管疾患や大腿骨頚部骨折等 患者
Ｌ 向 や在宅復 目的 ハビ ョン 集中的 提供 機能 回 復期 ハビ ョン機能
※ 定 長期 わ 療養 必要 患者 入院 機能
長期 わ 療養 必要 重 害者 重 意識 害者 含 筋 患者 又 難病患者等 入院 機能
院前 ン ン
入院中 療養者 病状や在宅療養 問 等 情報共 支援 容や方法 検討や確 認 行い
参加者及び 容 例
病院 師 主治 入院中 病状経過及び 必要 療 い
病院 護師 入院中 護 実 指導 容及び 必要 護 等
療ソ ワ
心理的 社会的問 い 支援や 院 療養 場 選 択や調整 必要 支援等
薬剤師 使用薬剤 経管栄養剤等 管理 い
在宅 師
在 宅療 養 向 診療 容や 診療方 針及 び緊急 時 応 確認等
訪問 護師 初回訪問日 護 容 確認等
ネ 利用 サ ビ 種類及び 容等
患者 家族 在宅療養 思い
緊急時 応 確認等
サ ビ 担当者会議
居宅サ ビ 計 策 当 ネ 開催 会議 要 護者 要 支援者 家族 主治 ネ 利用者 サ ビ 提供 関連 指 居
宅サ ビ 業 担当者 構 ネ 課 析 結
果 要 護者 家族 提供 サ ビ 計 協議 人 了 経 サ ビ 提供 認 期間中 あ サ ビ 担当者 護サ ビ 計 見直 必要 考え 場合 担当者会議 要請 適 開 いう
第 章
療 護 連携 主 法 等
療法
第 条 第 定 療 国民自 健康 保持増進 力 基礎
療 者 意向 十 尊重 病院 診療 護老人保健施設 調剤 実施
薬局 療 提供 施設( 療提供施設 いう 療 者
居宅等 居宅 厚生労働省 場 いう い 療提
供施設 機能 応 効率的 福祉サ ビ 関連 サ ビ 機
的 連携 提供 い
第 条 第 定 病院又 診療 管理者 当 病院又 診療 院 患者 引 療養 必要 場合 保健 療サ ビ 又 福祉サ ビ 提供
者 連携 当 患者 適 環境 療養 う配慮
い
第 条 第 定 病院又 診療 管理者 患者 院 院
療養 必要 保健 療サ ビ 又 福祉サ ビ 関 記載 書面 作
交付及び適 説明 行わ う い
第 条 第 定 病院又 診療 管理者 第 書面 作 当 当 患者 院 療養 必要 保健 療サ ビ 又 福祉サ ビ 提供 者
連携 う い
第 条定 患者 入院 施設 診療 管理者 入院患者 病状
急変 場合 い 適 治療 提供 う 当 診療 師
や 診療 行う体制 確保 う 病院又 診療 緊
密 連携 確保 い
指 居宅 護支援等 業 人員及び運営 関 基準
第 条第 定 指 居宅 護支援 業 利用者 心身 状況 置 い 環境等 応 利用者 選択 基 適 保健 療サ ビ 及び福祉サ ビ 多様 業者 総合的 効率的 提供 う配慮 行わ
い
第 条定 指 居宅 護支援 要 護状態 軽減又 化 防 資 う行わ
療サ ビ 連携 十 配慮 行わ い
第 条第 定 護支援専門員 前 規 実施状況 把握
ン いう 当 利用者及び 家族 指 居宅サ ビ 業者等
連絡 的 行う 特段 情 い限 行わ
い
第 条第 定 護支援専門員 護保険施設等 院又 う 要 護者 依頼 あ 場合 居宅 生活 滑 移行 う あ
居宅サ ビ 計 作 等 援 行う
第 条第 定 護支援専門員 利用者 訪問 護 通 ハビ ョン 等 療サ ビ 利用 希望 い 場合 必要 場合 利用者 意 得
主治 師又 歯科 師 主治 師等 いう 意見 求 い
第 条第 定 護支援専門員 居宅サ ビ 計 訪問 護 通 ハビ
ョン等 療サ ビ 置付 場合 あ 当 療サ ビ 主
治 師等 指示 あ 場合 限 行う 療サ ビ 外 指 居宅 サ ビ 等 置付 場合 あ 当 指 居宅サ ビ 等 主治 師
学的観 留意 示 い 当 留意 尊重 行う
指 訪問 護 業 人員及び運営 関 基準
第 条定 指 訪問 護 業者 指 訪問 護 提供 当 指 訪問 護 者 利用者 いう 心身 状況 病歴 置 い 環境 保健 療サ ビ 又 福祉サ ビ 利用状況等 把握 い
第 条定 指 訪問 護 業者 指 訪問 護 提供 当 保健 療
サ ビ 又 福祉サ ビ 提供 者 密接 連携 い
定 指 訪問 護 業者 指 訪問 護 提供 終了 利用者又
家族 適 指導 行う 主治 師 情報 提供並び
保健 療サ ビ 又 福祉サ ビ 提供 者 密接 連携 い
第 条定 指 訪問 護 ョン 管理者 主治 師 指示 基 適
指 訪問 護 行わ う必要 管理 い
定 指 訪問 護 業者 指 訪問 護 提供 開始 主治 師 指
示 文書 い
定 指 訪問 護 業者 利用者 病状及び心身 状態 い 期 主治
師 指 訪問 護 提供 要否 相談 い
定 指 訪問 護 業者 主治 師 条第 規 訪問 護計 書及び 訪問 護報告書 提出 指 訪問 護 提供 当 主治 師 密接
連携 い
療ソ ワ 業務指針 定
厚生労働省保健局長通知定 日健康発第
業務範 定 療ソ ワ 病院等 い 管理者 督 う 業務
行う
療養中 心理的 社会的問 解決 調整援
定 定 入院 入院外 問わ 生活 傷病 状況 生 心理的 社会的問 予防や 期 応 行う 社会福祉 専門的知識及び 術 基 諸問 予測 患者や 家族 相談 応 う 解決 調整 必要 援 行う
定 高齢者等 在宅療養環境 整備 在宅 諸サ ビ 護保険給付等 い 情報 整備 関 機関 関 職種等 連携 患者 生活 傷病 状況 応 サ ビ 活用 援
院援
定 生活 傷病や 害 状況 院 伴い生 心理的 社会的問 予防や 期 応 行う 社会福祉 専門的知識及び 術 基 諸問 予測 院 選択 説明 相談 応 う 解決 調整 必要 援 行 う
定 地域 在宅 諸サ ビ 等 い 情報 整備 関 機関 関 職種
等 連携 院 患者 生活及び療養 場 確保 い 合
い 行う 傷病や 害 状況 応 サ ビ 利用 方向性 検討 基 い 援 行う
定 護保険制 利用 予想 場合 制 説明 行い 利用 支援 行う 場合 護支援専門員等 連携 患者 家族 了解 得 入院中 訪問調査 依頼 院準備 い 関 者 相談 協議
定 院 い 引 必要 療 地域 中 生活
う 患者 多様 把握 転院 療機関 院
護保険施設 社会福祉施設等利用可能 地域 社会資源 選 援 患者 傷病 害 状況 十 留意
定 転院 在宅 療等 伴う患者 家族 不 等 問 解決 援 定 居 確保 傷病や 害 適 改修等 居問 解決 援 地域活動
定 定 患者 合 サ ビ 地域 い 提供 う 関 機関 関 職種
等 連携 地域 保健 療福祉 う 参 行う
定 地域 会議等 通 保健 療 場 患者 在宅 支援 地域
参 地域 ネ ワ 貢献
引用文献
厚生労働省 終 期 療 決 関 ン い
http://www.mhlw.go.jp/shingi/ / /s - .html 日
公益社団法人定 日 師会 在宅 療定 超高齢社会定 私 ョ ン
厚生労働省定 大臣官 統計情報部定 政局 死亡診断書 死体検案書 記入 ュ 定 版
国立長 療 ン 定 関連用語
http://www.ncgg.go.jp/zaitaku /zaitakusien/byoto/keyword.html 日
独立行政法人福祉 療機構 WAM NET用語集
http://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/kaigo/handbook/dictionary/ 日
参考文献
般社団法人定 回復期 ハビ ョン病棟協会
定 http://www.rehabili.jp/visitor.html 日 地域包括 病棟協会
定 http://chiiki-hp.jp/gaiyou/ 日 厚生労働省 地域包括
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chi iki-houkatsu/ 日
厚生労働省 病床機能報告
定 定 http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html 日
アパ ンション(
1日自動腹膜潅流装置 2日透析液供給装置 3日酸素療法 旦助i努 ブ日吸引器 プ日中心静脈 養
6日輸液 ン 判日経管 養 〇経鼻 〇胃瘻：チュ サイ １回交換
別日留置カテ テ サイ １回交換 11日 ン 部位
9日人 呼吸器 〇陽 式 〇陰 式：設定 10日気管カニュ サイ 12日人 肛門 13日人 膀胱 1ブ日そ 他
※ケア プ ンの第３ 表 週間サ ビス 計画表 を 添付して く さい
電 話 A X ｰ ケ ア プ ン 済 未
介 護 上 特 注 意 す べ 点 等
介 護 看 関 す 本 人 家 族 の 意 向 等
本サ の記入者
所 属 担 当 住 所
自立 見
一部介 全介
特 別 医 療 別-1日間欠導尿
ｵ ﾂ 使 用 無 夜間 常時
衣 服 の 着 脱 自立 見 一部介 全介 服 薬 管 理
Pﾄｲ 使 用 無 夜間 常時
排 便 介 助 自立 見 一部介 全介
不使用
不良 義歯不要
排 泄
排 介 助 自立 見 一部介 全介
無
腔
腔 ケ ア 自立 見 一部介 全介 義 歯 使 用
良 水 分 トロ 無
食 動 作 自立 見 一部介 全介 食 事 制 限
食 事 摂
食 形 態 普通 刻 嚥 害食 キサ
杖無 歩行器
介 必要 介 必要 介 杖 車椅子
起 居 動 作
起 立
寝 移 動
自立
睡 眠 の 状 態 良眠 睡眠 害( ) 眠 剤
暴言･暴力 不潔行 徊 そ 他( )
無 時々 毎晩
不明
認 知 症 症 状 無 記憶 害
幻覚･妄想 昼夜逆転 介護へ 抵抗 抑う ･不
ほ 聞こえ い 断不能
意 思 の 伝 達 可 時々可 ほ 不可 不可 失 語 症 無
ほ 見え い 断不能
聴 力
常生活 支 大声 何 聞こえ
補 聴 器 無
無 ( )
視 力
新聞等 字 見え 目 前 物 見え
眼 鏡 無
褥 瘡 の 有 無 無 (部位： ) (21) 皮 膚 疾 患
肢 右 肢 そ 他
具 体 的 内 容
肢 右 肢 ( )
麻 痺 の 状 況 無 軽度 中度 重度 麻 痺 の 部 位
入院時 入院中 院時
地域生活期 そ 他( )
身体 生活機能等
評 価 日 成
主 病 医 療 機 関 等 称 診 療 科 等 診 状 況 等 電 話 番 号 特 記 事 項既 往 歴 等 電 話
緊 急 連 絡 先 居
つ け情報等
医師 歯科医師 訪問看護ス テ シ ョン 薬 等就 労 状 況
健 康 居 状 態
ｷ ｰ ﾊ ﾟ ｰ ｿﾝ 続 柄
居
(エ ベ : 無 )
主 介 護 者 続 柄
居 電 話
戸建 階 階)
子 子 配偶者 ( ) 施設( )
医 療 保 険 種 類
社会保険 国民健康保険 後期高齢者
そ 他
公 費 の 有 無 有 無し
居 家 族 無
配偶者 弟姉妹 そ 他
住 居
～
障 害 高 齢 者 日 常 生 活 自 立 度 寝 度
認 知 症 高 齢 者 日 常 生 活 自 立 度
要 介 護 度 認定有効期間
男 女 (満 ) 特定疾患(
精神( 級)
) 障 害 等
認 定
無 身 ( )
療育 利 用 者 氏
ふ 生 年
性 別 等
明治 大正 昭和
生 活 保 護
無
様 入 院 日
退院日 成
屋市在宅医療 介護連携サ
介護支援専門員 → 医療機関入 院 先 の 医 療 機 関 等 称 当 利用者 い 情報 提供及び
記 意者 意 行 い
発 行 日 面談日
成
意者氏
利用者 患者 入院 利用者 患者 入院 ７ 以内 目 本サ 医療機関 持参 郵 F守X等 付 く さい
サ 付 居宅介護支援経過 入院 付 及び 付先 医療機関等 称 必 記録 く さい
記入例
成2７ ブ 1 △△病院 入院 成2７ ブ 2 △△病院 古屋市 宅医療 介護連携サ 付 情報提供
サ 付 手段 郵 F守X等 や 医療機関 サ 領 否 確認 手段 電 F守X等 い あ 医療機関へ確認 くこ 望 い う
7 名古屋市在宅医療 介護連携サマリ の取り扱い留意事項
医療情報 い 主治医 医療機関等 直接確認 診療情報提供書等 確認 内容 確認 う く さい
利用者 入院時 迅速 対応 いう 概 半 一度 利用者 宅 定時 状況 本サ 記 入 保管 くこ 望 い う
一回 モニ ング 本サ モニ ングシ 使用 こ
利用者 身体機能等 変化 あ 場合 そ 都度 本サ 直近 情報 記入 く さい 認定調査結果や主治医意見書等 参考 本サ 記入 場合 い 認定調査結果や主治医意見 書等 記載さ い 利用者 身体機能等 情報 直近 情報 異 場合 直近 情報 優先 記入 く さい
5 家族等との連絡体制
利用者 患者 入院 居宅介護支援事業所等 担当介護支援専門員 対 家族等 即時そ 旨 連絡 さ う連絡体制 整備 くこ 望 い う
利用者 患者 及び家族等 頃 本サ 趣旨 説明 利用者 患者 入院 医 療機関 対 情報提供 行うこ や医療機関等 情報収集 行うこ い 意 くこ 望 い
う
6 入院先の医療機関への 付について
本サ 居宅介護支援事業所等 担当介護支援専門員 利用者 院 所 入院先 医療機関 入所先 施設 職員 面談 提供さ 利用者情報 記入 居宅サ ビ 計画 作成等 活用
3 個人情報の取り扱いについて
本サ 利用者等 身体機能等 数多く 個人情報 含 扱い 最大限 注意 払 く さい
本サ 記入及び 付 当 必 利用者 患者 家族 意 く さい 情報 い 必 利用者 患者 家族 意 く さい
特 本サ F守X等 医療機関 付 一 利用者及び主介護者等 氏 欄 空欄 医 療機関 付 後 医療機関 電 連絡 医療機関 ほう 氏 記入 う等 配慮 こ 望
い う
本サ 利用者 患者 及び家族等 見 こ 前提 作成 く さい そ 記入 内容 特 認知症症状や既往 等 い 分 注意 く さい
4 名古屋市在宅医療 介護連携サマリ の記入頻度等について
名古屋市在宅医療 介護連携サマリ 使用上の留意点
1 名古屋市在宅医療 介護連携サマリ の使用方法 入院時
本サ 居宅介護支援事業所等 担当介護支援専門員 記入対象者 あ 介護サ ビ 利用者本人 家族 意 うえ 利用者 身体機能等 情報 い 記入 入院先 医療機関 付
2 名古屋市在宅医療 介護連携サマリ の使用方法 院 所時
